『第４０号：ヒューマンエラー』
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鉄の厨房：ヒューマンエラー
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●人間の行うこと
必ず間違いが、つきもの。
間違えるからこそ、人間であるとも、言えるほど。
しかし多くの仕事、間違えましたでは、済まないもの。
●間違えないように、注意する
スローガンとしては、これ、正解。
しかし、それで間違いがなくなること、ありえない。
人の注意力、個人差のばらつき、とても大きい。
たとえ注意力のある人でも、間違える事、必ずあるもの。
●間違えないため
仕組み、方法で対応すること、必ず必要。
方法を変えない限り、同じ失敗、必ずいつかはくり返す。
一見冗長、面倒くさいやり方。
そんなやりかたも、間違えないための、大切な知恵。
間違える損害、考えたら、総合的にはコストダウン。
●機械や装置
そのものの間違え、ほとんどない。
操作など、人の介在するところは、間違いあるもの。
間違えるものとして、たとえ冗長でも考慮する。
そうしたことが、信頼性。
●技術の差
基本原理で差がつくものは、あまりない。
人間との接点部分。そこの配慮は経験が必要。
その差に技術を感じるもの、けっこう多い。
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編┃集┃後┃記┃
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たとえば、民主主義という、国家の意志決定方法。
選挙という、膨大なコストが必要で、冗長であり、しかも意志決定
の速度はとても遅いものです。
しかし、国家の意志決定方法として多くの国で採用され、間違いが
少ない方法であり、人類の学習の成果と言われているものです。
間違えると困るものは、書類などでも、やたら冗長な方法を取るもの。
そうしたことが、間違い防止のための、学習の成果でしょう。
技術の分野でも、間違いを防止する工夫は、多くされてます。
ただ、表に見えない部分もあり、歴史の長い会社に一日の長を感じ
ることが、多い部分でもあります。
では、また次回、お会いしましょう。
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